De vraag is of de organisatie van de jeugdzorg zodanig kan worden veranderd dat jongeren met complexe problemen weer prioriteit krijgen, hun leeftijdgenoten met lichte zorgproblemen meer door hun sociale omgeving worden opgevangen en de gemeente geld uitspaart. Ook hier is al vaker aandacht gevraagd voor de grote problemen in de jeugdzorg.
Indirecte aandacht voor perverse prikkels
Waar de opstellers van de Agenda voor de Toekomst de oplossing vooral zoeken in een inhoudelijke verandering van de zorg (versterking van preventie, verbetering van de eerste lijn, ed.), zoekt de Stuurgroep Maatregelen financiële beheersbaarheid Jeugdwet (kortweg de commissie Sint) in een lijvig rapport de oplossing vooral in een verandering van de instituties (versterking van de rol van gemeenten, politiek vastleggen van het gewenste voorzieningenniveau).
Zowel de commissie Sint als de opstellers van de toekomstagenda hebben slechts indirect aandacht voor de perverse financiële prikkels die de jeugdzorg bepalen. Die prikkels zijn het resultaat van marktwerking in combinatie met de open-housemethode waarmee de meeste gemeenten zorgaanbieders aantrekken.
Omdat de gemeenten ook in de nieuwe aanbestedingsprocedure de tarieven blijven vaststellen, lijkt het ons het onwaarschijnlijk dat de jeugdzorg gemeenten voortaan geen kopzorgen meer zal geven. Daarvoor is ander beleid nodig.
Drie manieren om jeugdzorg te verbeteren
Er zijn drie maatregelen die de jeugdzorg, en dan vooral de complexe jeugdzorg gezond kunnen maken, te weten: invoering van ‘echte’ marktwerking voor de lichte jeugdzorg door een andere wijze van aanbesteden, beperking van de autonomie van zorgaanbieders, en hercentralisatie van de gespecialiseerde jeugdzorg.
De eerste twee maatregelen hebben betrekking op de lichte zorg, de derde maatregel regelt de specialistische zorg. Bij iedere maatregel maken we een vergelijking met voorstellen van de commissie Sint.
1.Voer ‘echte’ marktwerking in voor de lichte zorg door concurrentie op de tarieven
Marktwerking in de lichte zorg kan op twee manieren worden begrepen: als concurrentie tussen zorgaanbieders bij het verkrijgen van een contract van gemeenten, of als concurrentie tussen zorgaanbieders bij het werven van cliënten.
De tweede vorm veronderstelt goed geïnformeerde cliënten die weloverwogen kiezen tussen aanbieders. Voor veel jeugdigen met problemen, hun ouders of vertegenwoordigers gaat dit niet op. Dat maakt, zoals we elders betoogden, zorgaanbieders tot monopolisten: zodra zij hun cliënten binnenboord hebben, is er voor de laatsten in feite geen andere keuze meer mogelijk.
Bij de introductie van marktwerking in de gemeentelijke jeugdzorg is de keuzevrijheid voor cliënten voorop gezet. Om die keuzevrijheid te garanderen, krijgt iedere zorgaanbieder die tegen de geboden tarieven zorg wenst te leveren een contract van de gemeente. Die tarieven worden bij de open-housefilosofie bureaucratisch bepaald.
Omdat de geboden tarieven grotendeels uniform zijn, blijken ze vaak te hoog voor lichte zorg en te laag voor complexe zorg. Als gevolg daarvan wordt ‘de markt’ overspoeld door zorgaanbieders die een lucratieve broodwinning zien in de lichte jeugdzorg. Het lucratieve van die zorg is zelfs tot buitenlandse investeerders doorgedrongen, zoals de NRC recent berichtte. Het geeft eens te meer aan dat aanbesteden op basis van bureaucratische tarieven niet tot concurrentie leidt, maar wel tot een explosieve toename van het aantal aanbieders. Daar komt nog bij dat in de zorg het aanbod de vraag bepaalt (zie hier), zodat er overconsumptie van lichte zorg optreedt
Om het overaanbod aan lichte zorg te beperken, stelt de commissie Sint tariefdifferentiatie voor. Dat is echter geen oplossing voor het fundamentele probleem, namelijk dat de open-housesystematiek er niet voor zorgt dat zorgaanbieders met elkaar concurreren via het inkoopproces.
Betere marktwerking kan bereikt worden door aanbieders op welomschreven zorgvormen te laten inschrijven, op basis van door hen zelf berekende tarieven. In hun aanbod dienen de zorgaanbieders tevens aan te geven op welke wijze zij de zorg willen aanbieden. Met een dergelijke aanbestedingsprocedure is het mogelijk om zorgaanbieders met elkaar te laten concurreren op basis van prijs en kwaliteit.
2. Beperk autonomie van zorgaanbieders
Omdat zorg een moeilijk definieerbaar en waarneembaar ‘product’ is, valt niet uit te sluiten dat zorgaanbieders met ‘verkeerde’ bedoelingen alsnog door de procedure heen glippen. Dat risico kan worden geminimaliseerd door niet-transparante bedrijfsconstructies bij voorbaat te verbieden, of door als gemeente instemmingsrecht te eisen bij belangrijke financiële beslissingen.
Hierbij valt te denken aan beslissingen over het besteden van winst, de verkoop van de zorginstelling, of investeringen in panden. In haar rapport besteedt de commissie Sint er in bijlage B.5 uitdrukkelijk aandacht aan.
3. Hercentraliseer gespecialiseerde jeugdhulp
Het commissierapport stelt dat bij specialistische zorg een hoger schaalniveau efficiënter kan zijn. Centralisatie van de inkoop van specialistische zorg zou bovendien de continuïteit van specialistische jeugdhulpinstellingen beter waarborgen. In bijlage B. 4 van haar rapport, werkt de commissie Sint een tweetal varianten van centralisatie verder uit.
Bij de huidige organisatie van de jeugdzorg - marktwerking plus open-house- is het aanbieden van specialistische zorg weinig aantrekkelijk. Precies het omgekeerde is waar voor zorg aan cliënten met minder complexe problemen. Om jeugdigen met complexe problemen weer op de voorgrond te plaatsen, is een wijziging van de specialistische zorgvorm noodzakelijk.
Hierbij helpt een observatie van psychiater Damiaan Denys in zijn bestseller Het tekort van het teveel. Hij stelt daarin dat het aantal patiënten met ernstige klachten gelijk is aan 1,5 procent van de bevolking. Als dit ook voor de groep tussen 5 en 18 jaar geldt, dan zou het landelijk moeten gaan om maximaal 34 duizend jongeren, ongeveer 8 procent van de 430 duizend jongeren die thans jeugdzorg ontvangen.
Omdat het aantal jongeren dat specialistische zorg hoort te ontvangen over de jaren constant is, zou hier een vast jaarlijks budget vastgesteld kunnen worden, op basis van een redelijke schatting van de gemiddelde behandelkosten per patiënt. Maar wel, zoals ook Denys voorstelt: ‘op strikte voorwaarden.’
Een van die strikte voorwaarden is dat cliënten ernstige klachten moeten hebben, vastgesteld aan de hand van ondubbelzinnige criteria alvorens voor specialistische zorg in aanmerking te komen. Het ligt voor de hand die criteria landelijk vast te stellen, om ‘upcoding’ en daarmee ook overconsumptie te voorkomen.
Wat moet er dus gebeuren?
De verschillende instanties betrokken bij de jeugdzorg moeten drie maatregelen uitvoeren. Gemeenten moeten een andere methode van aanbesteding toepassen, waarbij de zorgaanbieders een ‘bod’ doen in plaats van de gemeenten. Het Rijk zou dit kunnen faciliteren, maar dient in ieder geval de open-house systematiek te verbieden.
Daarnaast dienen gemeenten eisen te stellen aan zorgaanbieders. Eisen die overigens ook, zoals de commissie Sint suggereert, centraal kunnen worden geformuleerd.
Ten slotte moet het Rijk de hercentralisatie van de complexe jeugdhulp stimuleren. De definitie van wat specialistische zorg is, en wie er wanneer voor in aanmerking komt, moet zoveel mogelijk aan onafhankelijke medische expertise worden overgelaten. Bij lichte zorg is dat niet nodig, omdat medische factoren daar nauwelijks een rol spelen.
Harrie Verbon is lid van een Rekenkamer in Midden Brabant
Foto: Niels Jelsma (Flickr Creative Commons)